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异常子宫出血服用孕酮，出血多怎么办？
门诊会遇到异常子宫出血患者，即使用孕酮后半段治疗几个月，月经仍不能调整规律，该怎么办？下面是一个案例。
女，38岁，月经紊乱7个月，阴道出血20 天，量增多3 天。怀孕0产0，7个月前自诉月经紊乱，月经缩短，月经延长至10 2019年10月，外院进行宫腔镜检查 刮伤诊断，病理结果提示：分泌期子宫内膜。黄体酮胶囊后半段治疗3个月，20个月 自月经来潮以来，口服屈孕酮10天，仍有阴道出血，3天前阴道出血增多，如月经量，彩色多普勒超声检查子宫内膜厚度约14mm；血红蛋白67g/L；六个性激素提示：LH
1.99mIU/ml,FSH
6.09mIU/ml,PRL
9.08ng/L,P0.3ng/ml,E2＜10pg/ml,T0.18ng/ml;AMH0.33ng/ml,诊断：异常子宫出血：排卵障碍；中度贫血；
治疗异常子宫出血有两个步骤：第一步止血，第二步调整月经周期。异常子宫出血止血方案有三部曲：性激素治疗、刮宫、辅助治疗。患者4个月前接受了刮伤诊断，内分泌结果表明围绝经期发生了变化。现年38岁，孕酮治疗无效，血HGB67g/L，子宫内膜厚度约14mm，可考虑行诊刮术，但4个月前已进行宫腔镜下诊刮术，暂不行诊刮术。35口服1片，Q12小时，止血，纠正贫血。
异常子宫出血4个月前被诊断为刮伤，彩色多普勒超声显示子宫内膜厚，暂时不考虑子宫内膜病变，口服达英1天后阴道出血逐渐减少，3天后阴道出血停止，逐渐减少21天。根据六种性激素和AMH，考虑到卵巢功能下降的可能性，因为没有生育，暂时不去曼月乐环，继续口服避孕药来调整月经周期。与小刘沟通，建议调整月经后尽快到生殖中心帮助怀孕。
黄体酮保胎可靠吗？
黄体酮是什么？
女性排卵后形成“黄体”，会分泌孕酮，帮助和维持妊娠。酮是具有相似分子结构的孕酮的总称。人体产生的孕酮自然是天然的孕酮，因为它是由黄体分泌的，所以被称为孕酮。
药店销售的黄体酮制剂是天热孕酮，主要从土豆中提取有效成分。包括黄体酮注射液、黄体酮胶囊/胶丸(主要是口服天然黄体酮制剂)。
需要孕酮保胎吗？
第一，我主张用黄体酮保护胎儿。在我们这个时代，所有的生活费用都在增加，包括金钱和时间。
如果一个女人有自然流产，尽管这在医学界被认为是正常的自然现象。但她在生活和工作中需要面对许多问题。如身体恢复、半年后再次怀孕、不必要的心理负担和对工作的影响。
我认为对于一些群体来说，近年来是他们工作和职业生涯中非常重要的几年。此外，人们现在更老了。过去，世卫组织的标准是三次或三次以上的流产，称为习惯性流产。现在生育年龄已经转移，世卫组织规定流产两次或两次以上，称为复发性流产，建议系统检查流产的原因。
一方面，医生根据自己的专业知识来判断是否要保护胎儿，另一方面，女性也需要根据自己的情况仔细考虑，不要反复无常，跟随别人。
黄体酮应该在什么情况下使用？
孕酮保胎治疗适用于黄体功能不足、先兆流产、自然流产史、珍贵儿童、老年孕妇、多囊卵巢综合征孕妇。
如果有自然流产史，特别是两次以上的自然流产史。再次怀孕时流产的风险也会增加，因此建议孕酮保护胎儿。
先兆流产是指怀孕期间的阴道出血。出血后，流产的风险大大增加。孕酮保护胎儿后，胎儿继续怀孕的概率将超过一半。
珍贵的孩子是指夫妇很难怀孕，其中大多数是由体外受精和人工授精帮助怀孕的妇女。TA的怀孕成本大大增加。例如，试管受精大约需要一个月的假期，人工授精可能需要两三个月才能成功。因此，也建议保护胎儿，以降低流产的风险和怀孕的成本。
对于35岁以上的女性，尤其是37岁以上的女性，卵巢功能往往伴有不同程度的下降。如果发生流产，可能会面临再次怀孕的可能性，这也会增加怀孕的金钱和时间成本。因此，我个人建议根据孕酮水平，采取激进的态度，适当使用孕酮保护胎儿。
由于卵子质量下降，多囊卵巢综合征患者往往会合并黄体功能不足，因此医学界也建议常规保胎。
4黄体酮如何保护胎儿？
女性怀孕后，黄体开始分泌雌激素和孕酮，以维持胚胎发育。怀孕后8-11周是黄体萎缩和胎盘功能建立的过渡时期。这可能会导致孕酮水平的波动。然后胎盘分泌雌激素和孕酮，而不是黄体功能。因此，在早期阶段，黄体不能产生足够的孕酮，这将增加流产的风险。
胎儿保护的原则，也是到怀孕10周，等待胎盘功能的建立。
但需要提醒的是，如果孕妇孕期孕酮水平低，并不意味着一定会流产，但流产的概率会增加。有可能不用药就忽略了，一直没事。所以学术界对孕酮保胎的效用一直存在差异。
用黄体酮有什么技巧吗？
最好每天固定一次，最好是早上。前后两天注射时间的差异应控制在两小时以内。
用药7-10天后，复查激素水平，根据结果调整剂量。为保证激素水平的评价效果，采血当天不要注射孕酮肌肉，采血后按原剂量注射肌肉。检查结果出来后，调整下一次孕酮注射剂量。
如果使用20毫克以上的孕酮肌肉注射保护胎儿，一般不建议直接停止用药，需要逐渐减少，直到停止用药。以免因血液中孕酮水平波动较大而引起阴道出血，增加不必要的心理负担。因此，建议在结果出来之前始终按原剂量进行肌肉注射。
使用黄体酮安全吗？
使用黄体酮注射液保护胎儿已有数百年的历史。孕期使用安全可靠。黄体酮注射液与人体自身产生的黄体酮结构相同。用药后孕酮水平会升高，但这并不意味着你产生的激素水平已经恢复正常，而是用药后补充的结果。根据女性激素的生长，医生会逐渐减少药物，直到她们能产生稳定和丰富的孕酮。一般来说，当胎盘功能建立到妊娠11周左右时，人体本身就会产生稳定、充足的孕酮，11周后流产的风险也会大大降低。
如何选择这么多黄体酮？
黄体酮注射液、黄体酮丸、黄体酮胶囊、黄体酮软胶囊、地屈孕酮片是目前常用的临床孕激素制剂。这些可以在怀孕期间安全使用。
就我个人而言，我认为孕酮注射液是最好和最便宜的。缺点是每天打一针。对于习惯性流产的患者，有时需要肌肉注射2个月，即60天。此时的成本和医疗费用都很高。
黄体酮胶囊、黄体酮丸、黄体酮软胶囊属于同类，均为颗粒化黄体酮。它们的成分与肌肉注射黄体酮没有什么不同，但价格较高，吸收效果不如黄体酮注射液好。
此外，黄体酮胶囊和黄体酮胶丸是口服药物，其弱点是头晕的副作用，建议每天使用200-300毫克（最大剂量）。如果使用300毫克，大约相当于30毫克的黄体酮注射剂。但相当多的患者需要补充40-60毫克的黄体酮注射剂，远远超过最大的口服剂量。
口服和阴道服用孕酮软胶囊。阴道给药吸收效果好，无口服副作用。阴道给药时，药物直接作用于子宫，局部子宫药物浓度可能高于血液中检测到的孕酮水平。
地屈孕酮片的成分不同于天然孕酮，称为逆转录孕酮。它是由紫外线辐射的特殊工艺制成的天然黄体酮。目前的数据显示，地屈孕酮在保护胎儿方面的效果优于天然黄体酮。
安宫黄体酮能保护胎儿吗？
安宫孕酮片（甲羟孕酮）是一种合成孕酮。该药物不能用于胎儿保护，因为它具有雄激素活性。但对于月经稀少的女性朋友来说，这是一种很好的“诱导药物”。如果你很长时间没有月经，按照医生的建议使用一段时间，停药后等待3-7天。
这里需要注意的是，合成的孕酮包括甲羟孕酮、甲地孕酮、环丙孕酮、孕三烯酮等。这些合成的孕酮被认为是雄激素活性的，可能会干扰胎儿的发育，因此禁止保护胎儿。
但禁用并不意味着胎儿误用后不能需要。因为这些药物致畸的风险不大，不用太担心。合成孕酮尚未发现，会导致胎儿心血管等重大畸形。
本文发表在张宁医生的好医生在线个人网站上。张宁医生已经开通了网络咨询和电话咨询服务。
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